Patient

Hauptperson Anrede: * Hauptperson Anrede

Nachname: * Nachname

Vorname: * Vorname

Lebensalter: * Lebensalter

Strasse: * Strasse

Hausnummer: * Hausnummer

Postleitzahl: * Postleitzahl

Ort: * Ort

Telefon Festnetz: Telefon Festnetz

Fax: Fax

Handy: Handy

Leben weitere Personen im Haushalt?: * ja nein

Andere Person Name: Andere Person Name

Andere Person Vorname: Andere Person Vorname

Andere Person Lebensalter: Andere Person Lebensalter

Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?: ja nein

Auftraggeber: Ausfüllen,nur wenn es nicht identisch mit dem Patienten ist

Auftraggeber Anrede: Auftraggeber Anrede

Auftraggeber Name: Auftraggeber Name

Auftraggeber Vorname: Auftraggeber Vorname

Auftraggeber Strasse: Auftraggeber Strasse

Auftraggeber Hausnummer: Auftraggeber Hausnummer

Auftraggeber Postleitzahl: Auftraggeber Postleitzahl

Auftraggeber Ort: Auftraggeber Ort

Auftraggeber Telefon: Auftraggeber Telefon

Absender Mail: Absender Mail

Krankheitsbild

Diabetes: Diabetes

Demenzkrankheit: Demenzkrankheit

Bettlägerigkeit: Bettlägerigkeit

Inkontinenz: Inkontinenz

Alzheimer: Alzheimer

Weitere gesundheitliche Merkmale: Weitere gesundheitliche Merkmale

Fragen zum Wohnort

Fläche zum Sauberhalten: Fläche zum Sauberhalten

Haustiere: Haustiere

Garten: ja nein

Finanzierung

Ihre finanzielle Vorstellung monatlich: Ihre finanzielle Vorstellung monatlich

Übernahme Anreisekosten: ja nein

Pflegestufe: Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 keine

Fragen zur Pflegekraft

Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 Stunden täglich: ja nein

Einsatzbeginn: Einsatzbeginn

Einsatzdauer: Einsatzdauer

Gewünschtes Alter: egal 20-30 31-45 46-55

Gewünschtes Geschlecht: egal weiblich männlich

Führerschein mit Fahrpraxis: ja, ist sehr wichtig gerne gesehen nein, ist nicht notwendig

Kräftige Person erwünscht: ja nein

Nichtraucher: ja, sehr wichtig egal

Referenzen, Zeugnisse : ja, ist sehr wichtig gerne gesehen nein, ist nicht notwendig

Erwünschte Leistungen

Haushaltsführung erwünscht: ja nein

Hilfe beim Waschen: ja nein

Hilfe beim Ankleiden: ja nein

Spazieren gehen: ja nein

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme: ja nein

Spazieren mit Rollstuhl: ja nein

Spazieren mit Gehstock/Gehilfe: ja nein

Weitere Tätigkeiten: Weitere Tätigkeiten

Leistungen in der Nacht: ja nein

Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern: Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern

Aktivierende Betreuung: ja nein

Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern: Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern

Ambulannter Pflegedienst tätig: ja nein

E-mail: * E-mail

Telefon: * Telefon