Patient
Hauptperson Anrede:
*
Hauptperson Anrede
Nachname:
*
Nachname
Vorname:
*
Vorname
Lebensalter:
*
Lebensalter
Strasse:
*
Strasse
Hausnummer:
*
Hausnummer
Postleitzahl:
*
Postleitzahl
Ort:
*
Ort
Telefon Festnetz:
Telefon Festnetz
Fax:
Fax
Handy:
Handy
Leben weitere Personen im Haushalt?:
*
ja
nein
Andere Person Name:
Andere Person Name
Andere Person Vorname:
Andere Person Vorname
Andere Person Lebensalter:
Andere Person Lebensalter
Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?:
ja
nein
Auftraggeber: Ausfüllen,nur wenn es nicht identisch mit dem Patienten ist
Auftraggeber Anrede:
Auftraggeber Anrede
Auftraggeber Name:
Auftraggeber Name
Auftraggeber Vorname:
Auftraggeber Vorname
Auftraggeber Strasse:
Auftraggeber Strasse
Auftraggeber Hausnummer:
Auftraggeber Hausnummer
Auftraggeber Postleitzahl:
Auftraggeber Postleitzahl
Auftraggeber Ort:
Auftraggeber Ort
Auftraggeber Telefon:
Auftraggeber Telefon
Absender Mail:
Absender Mail
Krankheitsbild
Diabetes:
Diabetes
Demenzkrankheit:
Demenzkrankheit
Bettlägerigkeit:
Bettlägerigkeit
Inkontinenz:
Inkontinenz
Alzheimer:
Alzheimer
Weitere gesundheitliche Merkmale:
Weitere gesundheitliche Merkmale
Fragen zum Wohnort
Fläche zum Sauberhalten:
Fläche zum Sauberhalten
Haustiere:
Haustiere
Garten:
ja
nein
Finanzierung
Ihre finanzielle Vorstellung monatlich:
Ihre finanzielle Vorstellung monatlich
Übernahme Anreisekosten:
ja
nein
Pflegestufe:
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
keine
Fragen zur Pflegekraft
Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 Stunden täglich:
ja
nein
Einsatzbeginn:
Einsatzbeginn
Einsatzdauer:
Einsatzdauer
Gewünschtes Alter:
egal
20-30
31-45
46-55
Gewünschtes Geschlecht:
egal
weiblich
männlich
Führerschein mit Fahrpraxis:
ja, ist sehr wichtig
gerne gesehen
nein, ist nicht notwendig
Kräftige Person erwünscht:
ja
nein
Nichtraucher:
ja, sehr wichtig
egal
Referenzen, Zeugnisse :
ja, ist sehr wichtig
gerne gesehen
nein, ist nicht notwendig
Erwünschte Leistungen
Haushaltsführung erwünscht:
ja
nein
Hilfe beim Waschen:
ja
nein
Hilfe beim Ankleiden:
ja
nein
Spazieren gehen:
ja
nein
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
ja
nein
Spazieren mit Rollstuhl:
ja
nein
Spazieren mit Gehstock/Gehilfe:
ja
nein
Weitere Tätigkeiten:
Weitere Tätigkeiten
Leistungen in der Nacht:
ja
nein
Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern:
Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern
Aktivierende Betreuung:
ja
nein
Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern:
Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern
Ambulannter Pflegedienst tätig:
ja
nein
E-mail:
*
E-mail
Telefon:
*
Telefon